Приложение N 2. Образец заявления

Приложение N 2

к административному регламенту

исполнения государственной функции

предоставления государственной услуги

"Субсидирование процентной ставки по

банковским кредитам, полученным в

кредитных организациях на территории

Липецкой области на приобретение товаров,

работ и услуг в целях удовлетворения

личных бытовых нужд"

Образец заявления

Председателю департамента

социальной защиты населения

администрации г. Липецка

Перову А.Г.

__________________________

(Ф. И. О.)

проживаюей (го) # по адресу:

__________________________

__________________________

льготная категория

Заявление

Прошу предоставить субсидию на погашение        процентной   ставки по банковскому      кредиту

в размере _____________________________________________________________________________________

на мой расчетный счет N _______________________________________________________________________

Срок погашения кредита ________________________________________________________________________

                                             (дата)

Прилагаю копии документов:

- паспорта;

- удостоверения _______________________________________________________________________________

                                             (документ, дающий право на льготы)

сберегательной книжки; кредитного договора;

документа, подтверждающего получение кредита

документа, подтверждающего уплату процентов по кредиту;

оригиналы документов, подтверждающих приобретение товаров, работ, услуг

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

                                             (название документа)

4. Подтверждаю, что сведения, сообщены мною, точные и исчерпывающие.

Несу ответственность за предоставление ложных и неполных документов или сведений в соответствии

с действующим законодательством.

5. Обязуюсь в течение 1-го месяца информировать ДСЗН о наступлении событий, которые   влекут за

собой прекращение права на получение мер социальной поддержки по    субсидированию   процентной

ставки по банковскому кредиту (изменение места жительства, утрата   права на  меры   социальной

поддержки и др.)

6. С обработкой ДСЗН самостоятельно, моих персональных данных и персональных данных членов моей

семьи в целях реализации нормативных    правовых   актов  Российской Федерации,  законов и иных

нормативных правовых актов Липецкой области, предусматривающих предоставление    мер социальной

поддержки       по     субсидированию    процентной    ставки    по    банковскому     кредиту,

согласен(на)/ не согласен(на) ________________________________________________________(подпись)

Заявление и копии представленных документов гр. _______________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________________________

                                         (фамилия, инициалы и подпись)

и зарегистрировал за N _______ от "___" ______ 200_.

Расписка - уведомление

Заявление и копии представленных документов гр.________________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________________________

                                          (фамилия, инициалы и подпись)

и зарегистрировал за N _______ от "___" ______ 200_.

Обязуюсь в течение 1-го месяца информировать ДСЗН о наступлении    событий, которые   влекут за

собойпрекращение права на получение мер социальной поддержки по субсидированию       процентной

ставки по банковскому кредиту (изменение места жительства, утрата права на льготу и др.)

На обработку ДСЗН самостоятельно, моих персональных данных и персональных данных членов    моей

семьи в целях реализации нормативных правовых актов Российской      Федерации,   законов и иных

нормативных правовых актов Липецкой области, предусматривающих предоставление мер    социальной

поддержки по субсидированию процентной  ставки    по       банковскому   кредиту    мною   дано

согласие _________________________________(подпись).

Контактный телефон _________________________________