Приложение N 2. Форма анкеты

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий начинающим молодым

предпринимателям на возмещение затрат

по организации и развитию собственного

дела, осуществляемого в сельских

населенных пунктах Долгоруковского района.

за исключением районного центра

Анкета

Полное     наименование      предприятия        (организации) - участника    отбора

Сокращенное наименование

___________________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________________

Юридический адрес

___________________________________________________________________________________

Почтовый адрес

___________________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя

___________________________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта

___________________________________________________________________________________

Телефон, факс

___________________________________________________________________________________

Расчетный счет

___________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________________

Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,

регистрационный

номер)

___________________________________________________________________________________

Основные виды деятельности

___________________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции

___________________________________________________________________________________

Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование ______________________________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________________

Юридический (почтовый) адрес ______________________________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) __________________________________________

Доля в уставном капитале % ________________________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): ____________________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _________________________________

-размещенный

Среднесписочная численность работающих (чел.) _____________________________________

Краткая характеристика проекта ____________________________________________________

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается     реализовывать свою   продукцию

(город, район, Липецкая область, РФ, государства ближнего   зарубежья,  государства

дальнего зарубежья) _______________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.),

из них:

- собственные средства ____________________________________________________________

- заемные средства ________________________________________________________________

- средства государственной поддержки_______________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.