Приложение N 3. Форма анкеты

Приложение N 3

к Порядку

предоставления субсидий начинающим молодым

предпринимателям на возмещение затрат

по организации и развитию собственного

дела, осуществляемого в сельских

населенных пунктах Долгоруковского района.

за исключением районного центра

Анкета

Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О._______________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ____________________________________________

Телефон (факс) ______________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _____________________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда             зарегистрирован,  регистрационный

N свидетельства) ____________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции _______________________________

Расчетный счет ______________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________

Количество работающих по найму (по договору) ________________________________________

Краткая характеристика проекта ______________________________________________________

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город,  район,

Липецкая область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.). Из них:

- собственные средства ______________________________________________________________

- заемные средства __________________________________________________________________

- средства государственной поддержки ________________________________________________

Подпись

М.П.