Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

исполнения государственной функции

предоставления государственной услуги

"Предоставление мер социальной

поддержки многодетным семьям

по оплате коммунальных услуг"

Образец заявления для предоставления многодетным

семьям мер  социальной   поддержки   по   оплате

коммунальных услуг

Председателю департамента

социальной защиты

населения администрации

г. Липецка (ДСЗН)

________________________

(ф.и.о.)

проживающего (ей) по адресу:

____________________________

(регистрация по месту жительства)

Заявление

1. Прошу   предоставить   мне  меры   социальной

поддержки по оплате:

коммунальных услуг как _________________________

________________________________________________

(льготная категория)

2. Имею: жилищные условия

________________________________________________

(собственный дом,  квартира   в   собственности,

муниципальная квартира)

количество жилых комнат ____, общая площадь ___,

отапливаемая площадь_____, отопление ___________

________________________________________________

                          (печное, электро, газ)

газовое оборудование __________________________.

                          (АОГВ, плита, колонка)

3. Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства (статус)	Регистрация постоянная или временная (Да/Нет)
1.
2.
3.
4.
5.
и т.д.

4. Подтверждаю, что сведения,  сообщенные  мною,

точные и исчерпывающие. Несу ответственность  за

предоставление ложных и не полных документов или

сведений      в   соответствии   с   действующим

законодательством

5. Обязуюсь в течение 1-го месяца  информировать

ДСЗН о наступлении событий,   которые  влекут за

собой   прекращение   права   на получение   мер

социальной поддержки  по   оплате   коммунальных

услуг (изменение места жительства  (пребывания),

изменение состава семьи и др.)

6. С обработкой    ДСЗН   самостоятельно,   моих

персональных данных и персональных данных членов

моей    семьи   в   целях   реализации положений

федеральных законов и иных нормативных  правовых

актов    Липецкой   области,   предусматривающих

предоставление мер   социальной   поддержки   по

оплате   коммунальных    услуг - согласен(на)/не

согласен(на) _________________________ (подпись)

Заявление и копии представленных  документов   в

кол-ве _______________________ принял специалист

________________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись)

и зарегистрировал за N __ от "__" _______200_ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр. _______________

________________________________________________

приняты специалистом ________ "__" _____ 200_ г.

Обязуюсь в течение  1-го   месяца  информировать

ДСЗН о наступлении событий, которые  влекут   за

собой прекращение   права   на   получение   мер

социальной поддержки   по   оплате  коммунальных

услуг (изменение места жительства  (пребывания),

изменение состава семьи и др.).

На     обработку   ДСЗН   самостоятельно    моих

персональных данных и персональных данных членов

моей  семьи   в   целях   реализации   положений

федеральных законов и иных нормативных  правовых

актов    Липецкой   области,   предусматривающих

предоставление мер  социальной   поддержки    по

оплате коммунальных услуг мною   дано   согласие

______________ (подпись)

Контактный телефон: ________________