Приложение N 3. Заявление об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

исполнения государственной функции

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячных

денежных выплат ветеранам труда,

труженикам тыла и жертвам политических

репрессий из числа реабилитированных лиц

и лиц, пострадавших от политических репрессий"

Департамент социальной защиты

населения администрации г. Липецка

Заявление
об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты

Я, гр. _________________________________________

(ФИО)

________________________________________________

________________________________________________

(полный адрес места жительства)

________________________________________________

(место фактического проживания)

Отказываюсь от получения ежемесячной    денежной

выплаты (ЕДВ), установленной в  соответствии   с

Законом Липецкой   области   от 02.12. 2004 года

N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий граждан   в   Липецкой   области"   по

категории    ветеран   труда,   труженик   тыла,

реабилитированный, пострадавший от  политических

репрессий _____________________________________,

(указать категорию, по которой была  установлена

ЕДВ)

так как ________________________________________

(указать причину отказа)

Справка о прекращении выплаты ЕДВ гражданину ____

_________________________________________________

выдана специалистом _____________________________

                    (Ф.И.О., подпись специалиста)

____________               ______________________

   (дата)                     (подпись заявителя)