Приложение N 2.

Приложение N 2

к административному регламенту

исполнения государственной функции

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячных

денежных выплат ветеранам труда,

труженикам тыла и жертвам политических

репрессий из числа реабилитированных лиц

и лиц, пострадавших от политических репрессий"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Департамент социальной защиты

населения администрации

г. Липецка (ДСЗН)

Заявление

От гражданина (гражданки) ______________________

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес, телефон _________________________________

Льготная категория _____________________________

(указывается одна    из   следующих   категорий:

ветеран труда, труженик тыла, реабилитированный,

пострадавший от политических репрессий)

В соответствии с законом Липецкой   области   от

02.12.2004   N  141-ОЗ   "О   мерах   социальной

поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой

области" прошу   перечислять   мне   ежемесячную

денежную выплату в Сбербанк N ____ счет N ______

на почтовое отделение N ____ по _______________.

С порядком   назначения   ежемесячной   денежной

выплаты ознакомлен(а).

Прилагаю копии следующих документов:

- паспорта;

- пенсионного удостоверения;

- удостоверения (свидетельства) о праве на  меры

социальной поддержки.

Подтверждаю,  что сведения,   сообщенные   мною,

точные и   исчерпывающие.   В   соответствии   с

действующим      законодательством          несу

ответственность    за    предоставление   ложных

сведений или неполных документов.

Обязуюсь в течение одного месяца   информировать

ДСЗН о наступлении событий, которые  влекут   за

собой прекращение   права   на   получение   мер

социальной     поддержки   по   назначению   ЕДВ

(приобретение ветераном труда, тружеником  тыла,

реабилитированным лицом или лицом,  пострадавшим

от политических репрессий права на получение ЕДВ

за счет средств федерального бюджета;   перемена

места жительства;    утрата    права   на   меры

социальной        поддержки;           изменение

законодательства).

С обработкой         (сбором,   систематизацией,

накоплением,       хранением,        уточнением,

использованием,        обезличиванием)      ДСЗН

самостоятельно моих персональных данных в  целях

реализации нормативных правовых актов Российской

Федерации, законов и иных нормативных   правовых

актов    Липецкой   области,   предусматривающих

предоставление мер социальной    поддержки    по

назначению   ЕДВ,  согласен(на)/не  согласен(на)

_________________________ (подпись)

Заявление и копии представленных документов  гр.

____________________ принял специалист _________

_______________________________________________,

(фамилия, инициалы, подпись, контактный телефон)

и зарегистрировал за N от "___" _________ 200__.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Расписка-уведомление

Заявление и копии представленных документов  гр.

_________________________________________ принял

специалист _____________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, контактный телефон)

и зарегистрировал за N от "__" ________ 200__ г.

Обязуюсь в течение одного месяца   информировать

ДСЗН о наступлении событий, которые  влекут   за

собой прекращение права   на    получение    мер

социальной поддержки по назначению ЕДВ (перемена

места жительства,  утрата   права   на   льготу,

изменение законодательства и др.)

На обработку (сбор, систематизация,  накопление,

хранение,         уточнение,      использование,

обезличивание)    ДСЗН    самостоятельно    моих

персональных данных, для решения    вопроса    о

предоставлении мер социальной    поддержки    по

назначению ЕДВ, мною дано согласие _____________

(подпись).

Контактный телефон ____________________________,

"__" ________ 200__ г.       подпись____________