Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства по уплате процентов

за пользование кредитами, полученными

в кредитных организациях, и части

лизинговых платежей по лизинговым операциям,

направленным на реализацию

инвестиционных проектов по приоритетным

для области видам деятельности

Анкета

Полное наименование предприятия (организации)

- заявителя ____________________________________________________

Сокращенное наименование _______________________________________

Организационно-правовая форма __________________________________

Юридический адрес ______________________________________________

________________________________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________

________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ____________________________________________

Ф.И.О.  лица,   ответственного   за   реализацию инвестиционного

проекта, _______________________________________________________

________________________________________________________________

Телефон, факс __________________________________________________

Расчетный счет _________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________

________________________________________________________________

Информация  о  регистрации (где,   кем,   когда зарегистрирован,

регистрационный номер) _________________________________________

________________________________________________________________

Основные виды деятельности _____________________________________

________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее   время продукции_________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг_____________

________________________________________________________________

Сведения об учредителях
(участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование ___________________________________________________

________________________________________________________________

Организационно-правовая форма __________________________________

________________________________________________________________

Юридический (почтовый) адрес ___________________________________

________________________________________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. _________________________________________________________

________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия,  кем   и   когда выдан) ___________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка)________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Доля в уставном капитале, %_____________________________________

________________________________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): _________________________

________________________________________________________________

- объявленный     (согласно     учредительным документам) ______

________________________________________________________________

- размещенный___________________________________________________

________________________________________________________________

Стоимость основных  производственных   фондов (тыс. руб.) ______

________________________________________________________________

Стоимость   собственных   оборотных   средств (тыс. руб.) ______

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.)___________________

________________________________________________________________

Краткая     характеристика    инвестиционного проекта __________

________________________________________________________________

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается   реализовывать

свою   продукцию   (город,    район,   Липецкая   область,   РФ,

государства ближнего зарубежья,  государства дальнего зарубежья)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для   реализации   проекта (тыс. руб.), _____

________________________________________________________________

из них:

- собственные средства _________________________________________

- заемные средства _____________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.