Приложение N 3. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку предоставления субсидий

начинающим молодым предпринимателям

на возмещение затрат по организации

и развитию собственного дела,

осуществляемого по приоритетным

для области видам деятельности

Анкета

Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) _________________________

__________________________________________________________________

Телефон (факс) ___________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) __________________

__________________________________________________________________

Сведения   о   регистрации   (где,  кем,  когда   зарегистрирован,

регистрационный  N свидетельства) ________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)_______________

__________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности ______________________

__________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее   время продукции __________

__________________________________________________________________

Расчетный счет ___________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Количество работающих по найму (по договору)______________________

Краткая характеристика проекта ___________________________________

__________________________________________________________________

Сегмент рынка, на   котором   предполагается   реализовывать  свою

продукцию   (город, район, Липецкая   область,   РФ,   государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________

__________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.)________

__________________________________________________________________

Из них:

- собственные средства____________________________________________

- заемные средства________________________________________________

- сумма субсидии за счет  средств  областного бюджета_____________

__________________________________________________________________

Подпись

М.П.