Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку предоставления

субсидий начинающим молодым

предпринимателям на возмещение затрат

по организации и развитию

собственного дела, осуществляемого

по приоритетным для области видам деятельности

Анкета

Полное наименование предприятия (организации)-заявителя __________

__________________________________________________________________

Сокращенное наименование _________________________________________

Организационно-правовая форма ____________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного   за   реализацию проекта ____________

__________________________________________________________________

Телефон, факс ____________________________________________________

Расчетный счет ___________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Информация  о  регистрации  (где,   кем, когда    зарегистрирован,

 регистрационный номер) __________________________________________

Основные виды деятельности _______________________________________

Наименование производимой  в  настоящее время продукции __________

__________________________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг_______________

__________________________________________________________________

Сведения
об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование _____________________________________________________

Организационно-правовая форма ____________________________________

Юридический (почтовый) адрес _____________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Паспортные данные (N,   серия,  кем  и  когда выдан) _____________

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) _________________________

__________________________________________________________________

Доля в уставном капитале % _______________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): ___________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) ________________

__________________________________________________________________

- размещенный ____________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ____________________

Краткая характеристика проекта ___________________________________

__________________________________________________________________

Сегмент  рынка, на  котором  предприятие  собирается реализовывать

свою   продукцию (город, район, Липецкая область, РФ,  государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________

__________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.), ______

__________________________________________________________________

из них:

- собственные средства ___________________________________________

- заемные средства _______________________________________________

- сумма субсидии за счет средств областного бюджета ______________

__________________________________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.