Приложение N 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку предоставления субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства по уплате процентов

за пользование кредитами, полученными

в кредитных организациях, и части лизинговых

платежей по лизинговым операциям,

направленным на реализацию

инвестиционных проектов по приоритетным

для области видам деятельности

Анкета
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. _________________________________________________________

________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) _______________________

________________________________________________________________

Телефон (факс) _________________________________________________

________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия,  кем   и   когда выдан) ___________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сведения  о  регистрации   (где,   кем,   когда зарегистрирован,

регистрационный N свидетельства) _______________________________

________________________________________________________________

Осуществляемые      виды     деятельности   (по   свидетельству)

________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности ____________________

________________________________________________________________

Наименование производимой в  настоящее  время продукции ________

________________________________________________________________

Расчетный счет _________________________________________________

________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________

________________________________________________________________

Количество работающих по найму  (по договору)___________________

________________________________________________________________

Краткая     характеристика    инвестиционного проекта __________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сегмент рынка,  на   котором   предполагается реализовывать свою

продукцию  (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) ____________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Финансовые ресурсы  для  реализации   проекта (тыс. руб.) ______

________________________________________________________________

Из них:

- собственные средства _________________________________________

________________________________________________________________

- заемные средства _____________________________________________

________________________________________________________________

Подпись

М.П.