Приложение N 1. Форма заявления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по предоставлению ежемесячной

денежной выплаты на проезд

В орган социальной защиты населения

администрации (г.) __________ (р-на)

от _________________________________

(Ф.И.О.)

Проживающей(го)

____________________________________

(адрес места жительства, телефон)

Заявление

о назначении ежемесячной денежной выплаты на проезд учащимся

муниципальных общеобразовательных учреждений, учреждений начального

профессионального образования и студентам очной формы обучения

учреждений среднего и высшего профессионального образования

из малообеспеченных семей в соответствии с Законом Липецкой

области от 02.12.2004 N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки

отдельных категорий граждан в Липецкой области"

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на проезд.

Паспорт
Серия
Номер	.
Кем выдан
Дата выдачи
Дата регистрации на территории области

Филиал и номер счета в отделении сберегательного банка _______________________

______________________________________________________________________________

"______" ______________ 200_ г.

__________________________ (Ф.И.О.)        _________________________ (подпись)

Заявление принято:

__________________________ (Ф.И.О.)        _________________________ (подпись)

"______" ______________ 200_ г.