Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

"О выборах депутатов

представительных органов

муниципальных образований

в Липецкой области"

Подписной лист

     Выборы депутатов ___________________________________________________

     (наименование представительного органа муниципального образования)

     "___" __________ 20__ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты ________________________________________________________________

     (наименование представительного органа  муниципального  образования)

по ______________________________________ избирательному округу N _______

     (указать категорию округа -  одномандатный,  многомандатный,  единый

мажоритарный)

_________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________________, работающего ____________________

                 (дата рождения)                   (основное место работы

_________________________________________________________________________

     или службы, занимаемая  должность  (в  случае  отсутствия  основного

места работы или службы - род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, района,  города,  иного

населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия, номер и дата выдачи паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, с указанием  наименования  или  кода  выдавшего  его  органа,

собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и  дата  ее

внесения)

     Кандидат в депутаты ________________________________________________

      (наименование представительного органа муниципального образования)

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя  и  отчество,  собственноручная  подпись  и  дата  ее

внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

В случае если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа.

По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.

В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств, участвующими в выборах депутатов представительного органа муниципального образования в соответствии с частью 8 статьи 5 настоящего Закона, указываются серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность и гражданство кандидата, выданного уполномоченным на то органом соответствующего иностранного государства, а также - серия, номер, дата выдачи гражданину иностранного государства вида на жительство, наименование и код органа, выдавшего вид на жительство.