Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

"О выборах депутатов

представительных органов

муниципальных образований

в Липецкой области"

Подписной лист

     Выборы депутатов ___________________________________________________

      (наименование представительного органа муниципального образования)

     "____" _________ 20__ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

   (наименование представительного органа  муниципального  образования)

от избирательного объединения ___________________________________________

                        (краткое наименование избирательного объединения)

по ________________________________________ избирательному округу N _____

     (указать категорию округа -  одномандатный,  многомандатный,  единый

мажоритарный)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________________, работающего _____________________

              (дата рождения)                      (основное место работы

_________________________________________________________________________

или службы, занимаемая должность (в  случае  отсутствия  основного  места

работы или службы - род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, района,  города,  иного

населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия, номер и дата выдачи паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, с указанием  наименования  или  кода  выдавшего  его  органа,

собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и  дата  ее

внесения)

     Кандидат в депутаты ________________________________________________

     (наименование представительного органа муниципального образования)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

В случае если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа.

По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.

В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств, участвующими в выборах депутатов представительного органа муниципального образования в соответствии с частью 8 статьи 5 настоящего Закона, указываются серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность и гражданство кандидата, выданного уполномоченным на то органом соответствующего иностранного государства, а также - серия, номер, дата выдачи гражданину иностранного государства вида на жительство, наименование и код органа, выдавшего вид на жительство.