Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов для выплаты пособия

на погребение умершего, если умерший

не работал и не являлся пенсионером,

а также в случае рождения мертвого ребенка

по истечении 196 дней беременности"

Образец заявления N 1

Начальнику управления социальной

защиты населения Липецкой области

от ______________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего __________________

(адрес места жительства

_______________________________

на территории Липецкой области)

паспорт _______________________

когда выдан ___________________

кем выдан _____________________

телефон ________________________

Заявление

Прошу оплатить  пособие   на  погребение   за

умершего ____________________________________

            (фамилия, имя, отчество умершего)

проживающего _______________________________,

                       (адрес)

так как похороны производил (а) за свой счет.

Пособие на  погребение  прошу  перечислять  в

Сберегательный банк N _______________________

на лицевой счет ____________________________.

Умерший на день смерти  не  работал,  не  был

зарегистрирован в качестве предпринимателя  и

не получал пенсию.

"___" _____________ 200_ г. _________________

                             (личная подпись)

Заявление и                   _______________

документы принял:           (Ф.И.О. и подпись

                         ответственного лица,

                        принявшего заявление)

"__" _________ 200__ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Образец заявления N 2

Начальнику управления социальной

защиты населения Липецкой области

от ______________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего __________________

(адрес места жительства

_______________________________

на территории Липецкой области)

паспорт _______________________

когда выдан ___________________

кем выдан _____________________

телефон ________________________

Заявление

Прошу   оплатить  пособие  на  погребение  за

умершего ____________________________________

           (фамилия, имя, отчество умершего)

проживающего _______________________________,

                         (адрес)

так как похороны производил (а) за свой счет.

Пособие на  погребение  прошу  перечислять  в

Сберегательный банк N _______________________

на лицевой счет ____________________________.

Умерший на день смерти  не  работал,  не  был

зарегистрирован в качестве предпринимателя  и

не получал пенсию.

"___" ___________ 200_ г.    ________________

                             (личная подпись)

1. Проверено  по  компьютерной  базе  данных,

умерший получателем пенсии не являлся.

"___________" 200_ г.  _______________________

                           (Ф.И.О.,

                           должность, подпись)

Заявление и документы принял: ________________

______________________________________________

(ФИО и подпись ответственного лица, принявшего

заявление)

"__" _______ 200_ г.