Приложение 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку предоставления субсидий юридическим

лицам на возмещение части затрат по созданию

малых предприятий, потребительских кооперативов,

учредителями которых являются безработные граждане на 2010-2012 г.г.

Рег. N от 20 г.

Анкета

   Полное    наименование   предприятия    (организации-заявителя

_________________________________________________________________

   Сокращенное наименование _____________________________________

   Организационно-правовая форма ________________________________

   Юридический адрес ____________________________________________

   Почтовый адрес _______________________________________________

   Ф.И.О. руководителя __________________________________________

   Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта ____________

_________________________________________________________________

   Телефон, факс ________________________________________________

   Расчетный счет _______________________________________________

   Идентификационный номер налогоплательщика ____________________

   Информация о регистрации (где, кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________

_________________________________________________________________

   Основные виды деятельности ___________________________________

   Наименование производимой в настоящее время продукции ________

   Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг __________

                  Сведения об учредителях (участниках)

                              предприятия

   Для юридических лиц:

   Наименование _________________________________________________

   Организационно-правовая форма ________________________________

   Юридический (почтовый) адрес _________________________________

   Для физических лиц:

   Ф.И.О. _______________________________________________________

   Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ______________

   Адрес фактического проживания (прописка) _____________________

   Доля в уставном капитале % ___________________________________

   Размер уставного капитала (тыс. руб.): _______________________

   - объявленный (согласно учредительным документам) ____________

_________________________________________________________________

   - размещенный ________________________________________________

   Среднесписочная численность работающих (чел.) ________________

   Краткая характеристика проекта _______________________________

_________________________________________________________________

   Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать

свою продукцию (город, район, Липецкая область,  РФ,  государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) _____________

_________________________________________________________________

   Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.), __

_________________________________________________________________

   из них:

   - собственные средства _______________________________________

   - заемные средства ___________________________________________

   - сумма субсидии за счет средств областного бюджета __________

   Руководитель организации _____________________________________

   Главный бухгалтер ____________________________________________

   М.П.