Приложение 11. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты малоимущим семьям, имеющим детей в возрасте до трех лет, на компенсацию затрат на приобретение продуктов питания для детей

Информация об изменениях:

Закон дополнен приложением 11 с 1 января 2018 г. - Закон Липецкой области от 25 декабря 2017 г. N 145-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 11
к Закону Липецкой области
"О социальных, поощрительных выплатах
и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики,
а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией
и Липецкой областью"

                                           В учреждение социальной защиты

                                                                населения

                                   ______________________________________

                                   от __________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                               проживающей(го) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ________ N _____________

                                   Выдан ________________________________

                                   Дата выдачи __________________________

                                   Телефон ______________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

       малоимущим семьям, имеющим детей в возрасте до

      трех лет, на компенсацию затрат на приобретение

                 продуктов питания для детей

     В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области от 27 марта 2009 года

N 259-ОЗ   "О  социальных,  поощрительных  выплатах  и  мерах  социальной

поддержки  в  сфере  семейной  и демографической политики, а также лицам,

имеющим  особые  заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"

прошу  предоставить  ежемесячную  социальную  выплату  малоимущим семьям,

имеющим   детей  в  возрасте  до  трех  лет,  на  компенсацию  затрат  на

приобретение продуктов питания для детей

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

     Ежемесячную социальную  выплату малоимущим  семьям, имеющим  детей в

возрасте до трех лет, на  компенсацию  затрат на  приобретение  продуктов

питания для детей прошу перечислить на лицевой счет ____________________,

открытый в кредитной организации _______________________________________,

или в отделение почтовой связи ____________________ (нужное подчеркнуть).

     В   соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю письменное согласие на

обработку    моих  персональных  данных,  находящихся  в  личном  деле  о

предоставлении  мне  ежемесячной  социальной  выплаты  малоимущим семьям,

имеющим   детей  в  возрасте  до  трех  лет,  на  компенсацию  затрат  на

приобретение продуктов питания для детей.

     Сохраняю   за  собой  право  отозвать   данное  согласие  письменным

заявлением с любой даты

_________ (дата) ______________ (подпись) ________________ (И.О. Фамилия)

     Заявление с приложением документов принято "___" __________ 20___ г.

специалистом ____________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста __________

              ------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста __________

Тел. _________________________

место для печати