Приложение 9. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 29 декабря 2012 г. N 113-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9
к Закону Липецкой области
"О социальных, поощрительных выплатах
и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики,
а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией
и Липецкой областью"
(с изменениями от 29 декабря 2012 г.)

                                     В учреждение   социальной     защиты

                                     населения

                                     ____________________________________

                                     от ________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     проживающей(го) по адресу

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия _______ N_____________

                                     Выдан _____________________________

                                     Дата выдачи ________________________

                                     телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

   В соответствии  с  Законом  Липецкой  области  от  27 марта  2009 года

N 259-ОЗ  "О  социальных,   поощрительных  выплатах  и  мерах  социальной

поддержки в сфере семейной и демографической  политики,  а  также  лицам,

имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией  и  Липецкой областью"

прошу назначить ежемесячную денежную выплату в связи с рождением третьего

и   последующих   детей  до  достижения   ребенком   возраста  трех  лет,

в связи с рождением _____________________________________________ ребенка

                            (третьего, четвертого и т.д.)

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения)

   Ежемесячную   денежную   выплату  в  связи  с  рождением   третьего  и

последующих  детей  до   достижения  ребенком  возраста  трех  лет  прошу

перечислять             через             (нужное           подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N ____________________________;

                                           (номер организации федеральной

                                                  почтовой связи)

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ___________________________________________________

в отделении N_______ филиала N______ банка ______________________________

                                                   (наименование

                                              банковской организации)

   В соответствии со статьей  9 Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных"  даю письменное согласие  на  обработку

моих персональных данных, находящихся  в  личном деле  о  назначении  мне

ежемесячной денежной  выплаты в связи с рождением  третьего и последующих

детей      до    достижения      ребенком     возраста     трех      лет.

   Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением

с любой даты

________ (дата) ____________ (подпись) ___________________ (И.О. Фамилия)

   Заявление с приложением документов принято "___" _____________ 20__ г.

специалистом ____________________________________________________________

К            заявлению               прилагаются               документы:

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста _______

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                               (линия отреза)

                                  РАСПИСКА

   От ___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

принято        заявление          и         следующие          документы:

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________

Тел. ________________

место для печати.