Приложение N 1.

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной выплаты ветеранам труда,

труженикам тыла и жертвам политических репрессий"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Образец заявления

Начальнику отдела

социальной защиты населения

администрации

Лев-Толстовского муниципального района

__________________________

Заявление

От гражданина (гражданки) _______________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес ___________________________________________

Льготная категория ______________________________

_________________________________________________

(указывается одна из следующих категорий: ветеран

труда,  труженик   тыла,  реабилитированный   или

пострадавший от политических репрессий)

В соответствии с законом  Липецкой   области   от

02.12.2004 г.    N 141-ОЗ   "О мерах   социальной

поддержки отдельных категорий граждан в  Липецкой

области"  прошу   перечислять   мне   ежемесячную

денежную выплату в Сбербанк N _______ счет ___ на

почтовое отделение N ___ по адресу _____________.

С порядком    назначения   ежемесячной   денежной

выплаты ознакомлен (а). В случае перемены   места

жительства   или   других   влекущих   за   собой

прекращение выплаты ЕДВ обстоятельств    обязуюсь

сообщить об этом  в   отдел   социальной   защиты

населения в течении 15 дней.   Прилагаю следующие

документы:

1. Копию паспорта;

2. Копию пенсионного удостоверения

3. Копию удостоверения (свидетельства) о праве на

меры социальной поддержки

"__" ______ 200__ г.                  ___________

                                       (подпись)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Расписка-уведомление

Заявление и копии     представленных   документов

принял специалист _______________________________

                   (фамилия, инициалы и подпись)

и зарегистрировал за N ___ от "__" _____ 200__ г.

-------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и копии     представленных   документов

принял специалист _______________________________

                   (фамилия, инициалы и подпись)

и зарегистрировал за N __ от "__" _____ 200___ г.