Приложение N 2.

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной выплаты ветеранам труда,

труженикам тыла и жертвам политических репрессий"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Образец заявления

Начальнику отдел

социальной защиты населения

администрации

Лев-Толстовского муниципального района

Заявление об отказе в получении
ежемесячной денежной выплаты

Я, гр. _________________________________________;

(ФИО)

_________________________________________________

(полный адрес места жительства)

_________________________________________________

(место фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдачи		Место рождения

Отказываюсь  от  получения  ежемесячной  денежной

выплаты (ЕДВ), установленной в соответствии с  ФЗ

"О ветеранах", категория получателя ЕДВ ________;

_________________________________________________

(указать категорию по которой  была   установлена

ЕДВ)

так как желаю   получать   ежемесячную   денежную

выплату от органов пенсионного фонда как ________

_________________________________________________

(указать категорию)

____________                  ___________________

   (дата)                          (подпись)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Расписка-уведомление

Заявление   и  копии   представленных  документов

принял специалист _______________________________

                   (фамилия, инициалы и подпись)

и зарегистрировал за N __ от "___" _____ 200__ г.

--------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление  и  копии   представленных   документов

принял специалист _______________________________

                   (фамилия, инициалы и подпись)

и зарегистрировал за N __ от "___" _____ 200__ г.