Приложение N 1. Заявка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Липецкой области от 28 марта 2011 г. N 90 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

об областном конкурсе

среди личных подсобных хозяйств

(с изменениями от 28 марта 2011 г.)

                                           Организатору областного конкурса

                                            среди личных подсобных хозяйств

                                            _______________________________

Заявка

Ознакомившись с условиями областного конкурса среди личных подсобных хозяйств, я,

________________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________,

желаю участвовать в конкурсном отборе.

Подтверждаю, что вся информация, представленная мной на   рассмотрение конкурсной

комиссии, является подлинной, и при необходимости не возражаю против комиссионной

проверки ее достоверности с выездом на место.

Приложения

- информация о наличии поголовья скота и птицы   в  личном  подсобном  хозяйстве,

подтвержденная администрацией сельского поселения;

- справка о ветеринарном   состоянии  личного  подсобного  хозяйства,  заверенная

ветеринарной службой района.

               ____________________________           ___________________________

                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

Паспортные данные: ______________________________________________________________

О себе дополнительно сообщаю:

Дата рождения ___________________________________________________________________

Основная профессия, место работы ________________________________________________

Количество человек в семье ______________________________________________________

из них: взрослых в трудоспособном возрасте ______________________________________

детей ___________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

"_____" ___________ 200_ г.