Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к административному регламенту
"Компенсация стоимости проезда
малообеспеченных граждан к месту лечения,
детям к месту санаторно-курортного лечения
и обратно, а также сопровождающему их лицу,
меры социальной поддержки которым установлены
законодательством области"
Форма заявления
Начальнику управления здравоохранения
Липецкой области
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О.заявителя)
Паспорт гражданина (для ребенка -
паспорт родителя, опекуна, попечителя)
Серия ______ номер ___________________
______________________________________
(когда и кем выдан)
Дата рождения (для ребенка - дата
рождения ребенка)_____________________
Социальный статус ____________________
Проживающего по адресу _______________
______________________________________
______________________________________
Дом. телефон (сот.) __________________
Рабочий телефон ______________________
Заявление
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Деньги буду получать лично (прошу перечислить на расчетный счет в
соответствии с прилагаемыми документами).
(нужное подчеркнуть)
Дата _______________ Подпись ________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.