Приложение N 4. Сводная заявка на лекарственные средства для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу

"Об организации работы по дополнительному

лекарственному обеспечению отдельных

категорий граждан, имеющих право на

предоставление набора социальных услуг"

Утверждаю:

Начальник управления

здравоохранения Липецкой области

В.Х. Мурузов ___________________

"_____" ______________ 200___ г.

Сводная заявка на лекарственные средства для дополнительного
лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий

Липецкая область

(наименование субъекта Российской Федерации)

на _____________________ 200____ года

Номер фармакотерапевтической группы по приказу N 665 от 18.09.2006	Международное непатентованное наименование	Дозировка, форма выпуска лекарственного средства	Остаток ЛС в аптеке (шт.) на ____________________ (указывается дата)	Потребность ЛС на указанный период, кол-во (шт.)	Цена, руб.	Сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
Итого по фармакотерапевтической группе (кол-во МНН, сумма, руб.)