Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону Липецкой области

"О выборах депутатов Липецкого

областного Совета депутатов"

Подписной лист

          Выборы депутатов Липецкого областного Совета депутатов

                           "_"________20_ года

    (областной список кандидатов в депутаты Липецкого областного Совета

           депутатов заверен избирательной комиссией Липецкой области

                           "____"________20_ года)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  областного  списка

кандидатов в депутаты Липецкого областного Совета депутатов _______созыва

от избирательного объединения___________________________________________,

                       (краткое наименование избирательного объединения)

     во главе которого находятся:

_________________________________________________________________________

     (фамилии, имена и отчества, дата рождения, основное место работы или

службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места  работы

или службы - род занятий), наименование  субъекта  Российской  Федерации,

района, города, иного населенного пункта, где находится место  жительства

кандидатов,  включенных   в   общеобластную   часть   областного   списка

кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия, номер и дата выдачи паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина,  с  указанием  наименования  и  кода  выдавшего  его  органа,

собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и  дата  ее

внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись

                           и дата ее внесения)

     Примечание.  В  случае  наличия   у   кандидата,   данные   которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  и   непогашенной   судимости

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными  актами

за  деяния,  признаваемые  действующим  Уголовным   кодексом   Российской

Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В  случае

если кандидат  является  депутатом  и  осуществляет  свои  полномочия  на

непостоянной   основе,  указываются  сведения  об  этом   и   наименование

соответствующего представительного органа. В случае наличия  у  кандидата

помимо  гражданства   Российской   Федерации   гражданства   иностранного

государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование

соответствующего  иностранного  государства.  По  желанию   кандидата   в

подписном  листе  могут  указываться  сведения  о  его  принадлежности  к

общественному объединению и его статус в данном общественном объединении,

если  эти  сведения  содержатся  в   заявлении   кандидата   о   согласии

баллотироваться.