Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 7 сентября 2011 г. N 548-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону

Липецкой области "О ежемесячной

доплате к пенсии отдельным категориям

граждан в Липецкой области"

(с изменениями от 7 сентября 2011 г.)

                                     В __________________________________

                                       _________________________________,

                     (наименование исполнительного органа государственной

                      власти области в сфере социальной защиты населения)

                                     расположенный по адресу:

                                       __________________________________

                                     от _________________________________

                                       _________________________________,

                                             (Фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     Паспорт ____________________________

                                              Серия           номер

                                      ___________________________________

                                               (когда и кем выдан)

                                     Домашний тел. ______________________

                                    Контактный тел. _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии с Законом Липецкой области от 27.05.2009 г. N 270-ОЗ "О

ежемесячной доплате к пенсии отдельным  категориям  граждан  в   Липецкой

области" прошу назначить мне ежемесячную доплату за выдающиеся достижения

и особые заслуги перед Липецкой областью к пенсии, назначенной  в  органе

Пенсионного фонда РФ, так как я награжден _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Прошу перечислять назначенную  ежемесячную   доплату   к   пенсии   за

выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью на лицевой

счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

            (наименование кредитной организации, номер филиала)

_________________________________________________________________________

                         (номер лицевого счета)

   Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать  исполнительный  орган

государственной власти в области  в  сфере  социальной защиты населения о

наступлении  обстоятельств,  влекущих   прекращение  выплаты  ежемесячной

доплаты к пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой

областью.

   В соответствии с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"  с  обработкой  (сбор,    хранение,    уточнение,

использование) моих персональных данных (фамилия, имя,  отчество,  адрес,

социальное положение, доходы)  согласен (на).  Сохраняю  за  собой  право

отозвать     данное   согласие   письменным  заявлением   с  любой  даты.

"___"______________ 20___ г.                      _______________________

                                                     (личная подпись)

Заявление и документы

приняты _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность специалиста)

"___"______________ 20___ г.                      _______________________

                                                   (подпись специалиста)