Приложение N 1. Форма заявления

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 24 декабря 2008 г. N 220-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением N 1

Приложение 1

к Закону Липецкой области

"О доплате к государственной пенсии

по случаю потери кормильца"

В управление социальной защиты населения

Липецкой области

от _____________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего ____________________________

(адрес места жительства

________________________________________

на территории Липецкой области)

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области "О доплате к государственной пенсии по случаю потери

кормильца" прошу установить (возобновить выплату) мне ежемесячную доплату к    государственной

пенсии           по        случаю         потери        кормильца,        назначенной        в

______________________________________________________________________________________________

                    (наименование органа, в котором назначена пенсия)

Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату    к  государственной  пенсии по  случаю

потери кормильца на лицевой счет в кредитном учреждении ______________________________________

                                                                      (наименование кредитного

______________________________________________________________________________________________

учреждения)___________________________________________________________________________________

Я обязуюсь в 7-дневный срок извещать управление социальной защиты населения Липецкой   области

о наступлении      обстоятельств,     влекущих прекращение выплаты       ежемесячной доплаты к

государственной пенсии.

"____" _______ ____года                             _________________

                                                     (личная подпись)

Заявление

принято: "____" ______ ______года"