Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
предоставления субсидий
начинающим молодым
предпринимателям на возмещение
затрат по организации и развитию
собственного дела, осуществляемого
по приоритетным видам деятельности
за счет средств районного бюджета

                             Анкета

             (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда  зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

Сегмент  рынка,  на  котором  предполагается реализовывать свою продукцию

(город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства ближнего зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

Из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств областного бюджета _____________________

Подпись

М.П.