Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
предоставления субсидий на
возмещение затрат по организации
и развитию собственного дела
начинающим субъектам малого
предпринимательства (индивидуальным
предпринимателям в возрасте до 30 лет
включительно и юридическим лицам, в
уставном капитале которых доля,
принадлежащая лицам в возрасте
до 30 лет включительно, составляет
не менее 50 процентов) в порядке
софинансирования

                             Анкета

             (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

Сегмент рынка,  на  котором  предполагается  реализовывать свою продукцию

(город,  район,  Липецкая область, РФ,  государства  ближнего  зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

Из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств областного бюджета _____________________

Подпись

М.П.