Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на оказание платных медицинских услуг населению

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

"Выдача областным государственным

учреждениям здравоохранения разрешений

на оказание платных медицинских услуг"

                                               Форма заявления

Штамп учреждения                               Начальнику управления

                                               здравоохранения

                                               Липецкой области

Заявление
о выдаче разрешения на оказание
платных медицинских услуг населению

Заявитель __________________________________________________________

   полное наименование юридического лица, организационно-правовая

________________________   _________________________________________

форма в соответствии со свидетельством о государственной регистрации

Место нахождения (юридический адрес) _______________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения территориально обособленных     подразделений     и

объектов,         в      которых         будут        осуществляться

платные медицинские услуги:

____________________________________________________________________

                       почтовый адрес

Телефон (____) _________ Факс (____) __________ E-mail _____________

Лицензия на право осуществления медицинской деятельности

регистрационный N __, серия _____ выдана ______ "___" ____ 20___ г.,

срок действия до "____" ____________ 20__ г.

В лице _____________________________________________________________

                должность руководителя, фамилия, имя, отчество

Просит   выдать  разрешение на  оказание   платных медицинских услуг

согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Главный врач         ______________           ______________________

                        подпись                расшифровка подписи

"____" _______________ 20__ г.

М.П.