Приложение. Заявление о назначении и перечислении (доставке) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Липецкой области от 18 апреля 2017 г. N 171 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
об условиях и порядке
предоставления мер социальной
поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
в Липецкой области в денежной форме
(с изменениями от 30 ноября 2012 г.,
14 февраля 2014 г., 24 июня 2016 г.,
18 апреля 2017 г.)

                                  _______________________________________

                                         (наименование учреждения)

                                             от гражданина(ки)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                         (адрес и Ф.И.О. полностью)

                                  N контактного телефона ________________

                              Заявление

              о назначении и доставке (перечислении)

             денежных выплат на оплату жилого помещения

                        и коммунальных услуг

   1. Прошу  назначить денежные  выплаты на  оплату жилого  помещения, за

наем и (или)  за  содержание  жилого помещения  (нужное подчеркнуть) как:

_________________________________________________________________________

                     (указать категорию льготы)

Совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки по

оплате жилого помещения следующие члены семьи:

                                                                  Таблица

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.
2.

   2. Прошу назначить  денежные выплаты на оплату  взноса  на капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме как:

_________________________________________________________________________

                       (указать категорию льготы)

Совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки по

оплате взноса на капитальный  ремонт  общего имущества  в многоквартирном

доме следующие члены семьи:

                                                                  Таблица

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.
2.

   3. Прошу назначить денежные  выплаты на оплату коммунальных услуг как:

_________________________________________________________________________

                      (указать категорию льготы)

Совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки по

оплате коммунальных услуг следующие члены семьи:

                                                                  Таблица

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.
2.

  4. Прошу назначить компенсацию расходов по оплате жилищно-коммунальных

услуг  или   оплате   жилых   помещений,   отопления   и  освещения  (для

педагогических,  медицинских,  фармацевтических,  социальных  работников,

работников учреждений культуры  и  искусства,  специалистов  ветеринарных

служб).

Совместно со мной проживают нетрудоспособные члены семьи:

                                                                  Таблица

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (иждивенец)	Примечание
1.
2.

______________________________

* у каждого  члена  семьи в п. 1, 2, 3 сделать  отметку  о регистрации по

месту жительства

   Прошу денежные выплаты направлять:

N лицевого счета

в _________________________________________________________________ банке

                   (N, наименование и филиал банка)

Подразделение почтовой связи

_________________________________________________________________________

                   (указать N почтового отделения)

   5. С  условиями  предоставления   денежных  выплат  на  оплату  жилого

помещения  и коммунальных  услуг (далее - денежных выплат), в том числе с

приостановлением   и   прекращением   предоставления   денежных   выплат,

ознакомлен(на).

   6. С проверкой предоставленной мною информации, направлением для этого

запросов в соответствующие инстанции и обработкой персональных данных для

решения вопроса о назначении денежных выплат согласен(на).

   7. Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности за представление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных,  влияющих на

расчет денежных выплат.

   8. К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

| | документ, удостоверяющий личность;

\-/

/-\

| | копию трудовой книжки;

\-/

/-\

| | документ,  подтверждающий право на получение мер социальной поддержки

\-/ по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

/-\

| | пенсионное  удостоверение   либо  документ,   выданный   компетентным

\-/ органом, подтверждающий назначение  пожизненного содержания за работу

    (службу);

/-\

| | пенсионное  удостоверение  либо   справка   федерального   учреждения

\-/ медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности;

/-\

| | квитанции  на   оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  за

\-/ месяц, предшествующий обращению в учреждение;

/-\

| | правоустанавливающий   документ   на   жилое   помещение,   право  на

\-/ которое  не  зарегистрировано   в   Едином   государственном  реестре

    недвижимости;

/-\

| | свидетельство(а) о рождении ребенка (детей);

\-/

/-\

| | решение суда;

\-/

/-\

| | документ,     подтверждающий     факт     установления     опекунства

\-/ (попечительства)  в  отношении  лица,   имеющего  право  на  денежную

    выплату;

/-\

| | справку с места жительства о составе семьи;

\-/

/-\

| | документ, подтверждающий временное отсутствие членов семьи;

\-/

/-\

| | удостоверение многодетной семьи;

\-/

/-\

| | справки   об   учебе  детей,   достигших   18-летнего   возраста,   в

\-/ образовательной  организации  или  о  прохождении  военной  службы по

    призыву;

/-\

| | реквизиты счета, открытого в кредитной организации.

\-/

"___" _____________ 20__ г.       _______________________________________

    (дата заполнения)            (подпись заявителя или доверенного лица)

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ____________ на _____

листах приняты специалистом ____________________ "___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                           Справка-расписка

   С условиями предоставления денежных выплат на оплату  жилого помещения

и коммунальных услуг (компенсации расходов по оплате жилищно-коммунальных

услуг или оплате жилых  помещений,  отопления и освещения), в том числе с

приостановлением   и   прекращением    предоставления   денежных   выплат

(компенсации расходов  по оплате  жилищно-коммунальных услуг  или  оплате

жилых помещений, отопления и освещения), ознакомлен(на).

   Вы обязаны  извещать учреждение о наступлении  обстоятельств, влекущих

за  собой  прекращение,  перерасчет  денежных  выплат  не  позднее  чем в

месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств (перемена  места

жительства,  изменение  состава  семьи,  изменение  льготной   категории,

изменение уровня  благоустройства  жилого  помещения, установка  приборов

учета  потребления  коммунальных  услуг,  N  лицевого  счета,   снятие  с

регистрационного учета и др.).

   Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. __________ на ____

листах приняты специалистом _____________________________________________

"__" ___________ 20__ г.