Приложение 8. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 8

к Перечню

                               В _________________________________

                              (наименование избирательной комиссии

                                   муниципального образования)

                               от ________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие  быть  уполномоченным  представителем  избирательного

объединения

______________________________________при проведении выборов главы

(наименование избирательного объединения)

__________________________________________________________________

             (наименование муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

_______________________, дата рождения ______ _______ _______года,

(фамилия, имя, отчество)               (число) (месяц) (год)

__________________________________, _____________________________,

(паспорт или документ, заменяющий   (серия и номер документа)

     паспорт гражданина РФ)

Выдан ___________________________________________________________,

      (дата выдачи, наименование и код органа, выдавшего паспорт

             или документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места

жительства________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации,

                      район, город, иной населенный

_________________________________________________________________,

пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы ___________________________________________,

     (наименование основного места работы или службы, должность,

                  при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

_________________________________________________________________.

             (номер телефона с телефонным кодом города)

               _____________      ________________________________

                  (подпись)               (инициалы, фамилия)

                                                 _________________

                                                      (дата)

Примечание. Данные о месте рождения и об адресе  места  жительства

указываются согласно паспорту или документу,  заменяющему  паспорт

гражданина Российской Федерации.