Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Перечню

                           В _____________________________________

                           (наименование избирательной комиссии

                            муниципального образования)

                            от кандидата на должность главы

                            ______________________________________

                                (наименование муниципального

                                        образования)

                            ______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению

__________________________________________________________________

           (наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом на должность главы ____________________

                         (наименование муниципального образования)

В случае избрания главой _________________________________________

                         (наименование муниципального образования)

обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня  об  избрании

главой

__________________________________________________________________

          (наименование муниципального образования)

прекратить  деятельность,  несовместимую  с  замещением  должности

главы

_________________________________________________________________,

          (наименование муниципального образования)

и представить избирательную  комиссию  муниципального  образования

копию   приказа   (иного  документа)  об  освобождении   меня   от

обязанностей,   несовместимых  со  статусом  главы  муниципального

образования, либо копию  документа,  удостоверяющего  подачу  мною

в  установленный  срок  заявления  об  освобождении  от  указанных

обязанностей.

Подтверждаю,   что  я  не   давал   согласие   какому-либо   иному

избирательному   объединению  на  выдвижение  меня  кандидатом  на

должность главы

__________________________________________________________________

          (наименование муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____________  _____________  __________________года,

                (число)       (месяц)            (год)

место

рождения _________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________, адрес места жительства ___________________________

                                (наименование субъекта РФ, района,

__________________________________________________________________

        , иного населенного пункта, улицы, дома, квартиры)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (вид документа серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

               заменяющего паспорт гражданина,

__________________________________________________________________

  наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

               заменяющий паспорт гражданина)

гражданство _________________, образование ______________________,

                                            (уровень образования)

_________________________________________________________________,

       (наименование основного места работы или службы,

    занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

  основе, наименование соответствующего представительного органа)

__________________________________________________________________

  (сведения о принадлежности к политической партии либо не более

   чем к одному иному общественному объединению и статус в этой

       политической партии, этом общественном объединении)

__________________________________________________________________

        (сведения об иностранном гражданстве кандидата,

     наименование соответствующего иностранного государства,

__________________________________________________________________

   вид, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,

    удостоверяющего личность и гражданство кандидата, выданного

         уполномоченным на то органом соответствующего

                 иностранного государства,

__________________________________________________________________

   серия, номер, дата выдачи гражданину иностранного государства

           вида на жительство, наименование и код органа,

                    выдавшего вид на жительство)

__________________________________________________________________

          (сведения о неснятой и непогашенной судимости)

Кандидат на должность главы

_____________________________ ______________  ____________________

(наименование муниципального    (подпись)     (инициалы, фамилия)

       образования)

                                                  ________________

                                                       (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным  способом  либо  в

               машинописном виде. При  этом  подпись  кандидата  и

               дата заполнения ставится собственноручно.

            2. Принадлежность  кандидата  к  политической  партии,

               общественному объединению (не более чем  к  одному)

               и его статус в  политической  партии,  общественном

               объединении указываются по  желанию  кандидата  при

               условии     представления   вместе   с   заявлением

               документа,  подтверждающего  указанные  сведения  и

               официально   заверенного    постоянно   действующим

               руководящим   органом  политической  партии,  иного

               общественного объединения, либо  уполномоченным  на

               то уставом политической партии, иного общественного

               объединения   постоянно   действующим   руководящим

               органом   структурного  подразделения  политической

               партии,      иного     общественного    объединения

               (п. 1 ч. 10 ст. 28 ОЗ).

            3. Данные   о  месте  рождения  и  об   адресе   места

               жительства указываются в соответствии  с  паспортом

               или документом заменяющим паспорт.

            4. В строке "вид документа"  указывается  паспорт  или

               один из документов, заменяющих  паспорт  гражданина

               РФ в соответствии с  подпунктом  16 статьи 2 ФЗ "Об

               основных гарантиях избирательных  прав  и права  на

               участие    в    референдуме    граждан   Российской

               Федерации".

            5. В   случае  наличия   у   кандидата  неснятой   или

               непогашенной судимости указываются номер  (номера),

               наименование   (наименования)    статьи    (статей)

               Уголовного   кодекса  Российской    Федерации,   на

               основании которой (которых) был  осужден  кандидат,

               а   также   статьи  (статей)  уголовного   кодекса,

               принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

               законодательства  Союза  ССР  и  союзных республик,

               статьи (статей)  закона  иностранного  государства,

               если   кандидат   был  осужден  в  соответствии   с

               указанными   законодательными   актами  за  деяния,

               признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным

               кодексом    Российской    Федерации    (п. 58 ст. 2

               Федерального   закона   "Об    основных   гарантиях

               избирательных прав и права на участие в референдуме

               граждан Российской Федерации").

            6. Сведения  о  гражданстве  иностранного  государства

               указываются при  его  наличии  с  указанием  серии,

               номера и дата выдачи паспорта или  иного  документа

               удостоверяющего личность и  гражданство  кандидата,

               выданного     уполномоченным    на    то    органом

               соответствующего  иностранного государства, а также

               дополнительно - серия,    номер,     дата    выдачи

               гражданину   иностранного   государства   вида   на

               жительство, наименование и  код  органа,  выдавшего

               вид на жительство (ч. 3 ст. 26 областного Закона).

            7. В   сведениях  об  образовании  указывается  только

               уровень образования  (основное  общее  образование,

               среднее   (полное)  общее  образование,   начальное

               профессиональное         образование,       среднее

               профессиональное         образование,        высшее

               профессиональное        образование, послевузовское

               профессиональное образование).

            8. Род занятий - документально          подтвержденная

               деятельность   кандидата,  приносящая  ему доход, а

               также статус  неработающего  кандидата:  пенсионер,

               безработный,  учащийся  (с  указанием  наименования

               учебного    заведения),    домохозяйка,    временно

               неработающий    (п. 57 ст. 2  Федерального   закона

               "Об основных гарантиях избирательных прав  и  права

               на    участие  в  референдуме   граждан  Российской

               Федерации").