Приложение 17. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 17

к Перечню

                          В

                          ________________________________________

                            (наименование избирательной комиссии

                                 муниципального образования)

                          от

                          ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

Заявление

   Даю согласие быть доверенным лицом ____________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов главы ____________________________________.

                        (наименование муниципального образования)

   О себе сообщаю следующие сведения:

_______________________, дата рождения ______ ________ ______года,

(фамилия, имя, отчество)              (число) (месяц)  (год)

____________________________________, ___________________________,

 (паспорт или документ, заменяющий     (серия и номер документа)

        паспорт гражданина РФ)

Выдан ___________________________________________________________,

               (дата выдачи, наименование и код органа

   выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места жительства ___________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации,

                       район, город, иной населенный пункт, улица,

                       дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________,

основное место работы ___________________________________________,

                         (наименование основного места работы

                            или службы, должность, при их

                               отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

  (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                     или муниципальной службе)

телефон _________________________________________________________.

            (номер рабочего, домашнего и сотового телефона)

Подтверждаю, что я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  2 статьи  34 закона  Липецкой  области  "О  выборах  глав

муниципальных образований в Липецкой области" для доверенных лиц.

                       ___________ _______________________________

                        (подпись)        (инициалы, фамилия)

                                  ________________________

                                           (дата)

Примечание. 1. Данные об адресе  места  жительства  указываются  в

соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе,  заменяющем

паспорт гражданина Российской Федерации.