Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Перечню

                         В _______________________________________

                            (наименование избирательной комиссии

                                   муниципального образования)

                         от кандидата на должность главы

                         _________________________________________

                         (наименование муниципального образования)

                         _________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление

     Даю согласие баллотироваться кандидатом на должность главы

__________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования)

как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.

     В случае избрания главой ____________________________________

                         (наименование муниципального образования)

обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня  об  избрании

главой

__________________________________________________________________

           (наименование муниципального образования)

прекратить  деятельность,  несовместимую с  замещением   должности

главы

_________________________________________________________________,

            (наименование муниципального образования)

и представить избирательную  комиссию  муниципального  образования

копию   приказа  (иного  документа)  об   освобождении   меня   от

обязанностей,   несовместимых  со  статусом  главы  муниципального

образования, либо копию  документа,  удостоверяющего  подачу  мною

в  установленный  срок  заявления  об  освобождении  от  указанных

обязанностей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ___________    _____________    _______________года,

                (число)          (месяц)            (год)

место

рождения _________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________, адрес места жительства ________________________

                                (наименование субъекта РФ, района,

__________________________________________________________________

       города, иного населенного пункта, улицы, дома, квартиры)

__________________________________________________________________

 (вид документа серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

                  заменяющего паспорт гражданина,

__________________________________________________________________

    наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                  заменяющий паспорт гражданина)

гражданство _____________________, образование ___________________

                                             (уровень образования)

__________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, занимаемая

           должность, при их отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

  основе, наименование соответствующего представительного органа)

__________________________________________________________________

  (сведения о принадлежности к политической партии либо не более

   чем к одному иному общественному объединению и статус в этой

       политической партии, этом общественном объединении)

__________________________________________________________________

         (сведения о неснятой и непогашенной судимости),

__________________________________________________________________

  (сведения об иностранном гражданстве кандидата, наименование

              соответствующего иностранного государства,

__________________________________________________________________

  вид, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,

       удостоверяющего личность и гражданство кандидата,

__________________________________________________________________

       выданного уполномоченным на то органом соответствующего

                    иностранного государства,

__________________________________________________________________

  серия, номер, дата выдачи гражданину иностранного государства

                        вида на жительство,

__________________________________________________________________

      наименование и код органа, выдавшего вид на жительство)

__________________________________________________________________

Кандидат на должность главы

____________________________  _____________ ______________________

(наименование муниципального     (подпись)    (инициалы, фамилия)

        образования)

                                                  ________________

                                                       (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется  рукописным  способом  либо  в

               машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата

               заполнения ставится собственноручно.

            2. Принадлежность   кандидата  к  политической  партии,

               общественному объединению (не более чем к одному)  и

               его  статус  в   политической  партии,  общественном

               объединении указываются  по  желанию  кандидата  при

               условии представления вместе с заявлением документа,

               подтверждающего   указанные  сведения  и  официально

               заверенного    постоянно   действующим   руководящим

               органом  политической  партии,  иного  общественного

               объединения,   либо  уполномоченным  на  то  уставом

               политической партии, иного общественного объединения

               постоянно      действующим    руководящим    органом

               структурного   подразделения   политической  партии,

               иного общественного объединения (ч. 2 ст. 26 ОЗ).

            3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства

               указываются   в   соответствии   с   паспортом   или

               документом заменяющим паспорт.

            4. В строке  "вид  документа"  указывается  паспорт или

               один из документов, заменяющих паспорт гражданина РФ

               в   соответствии   с  подпунктом  16 статьи 2 ФЗ "Об

               основных гарантиях избирательных  прав  и  права  на

               участие в референдуме граждан Российской