Приложение 10. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10

к Перечню

                             В ___________________________________

                              (наименование избирательной комиссии

                                   муниципального образования)

                             от __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым

вопросам _____________________________кандидата на должность главы

              (Ф.И.О. кандидата)

__________________________________________________________________

             (наименование муниципального образования)

      О себе сообщаю следующие сведения:

_______________________, дата рождения _______ ______ _______года,

(фамилия, имя, отчество)               (число) (месяц) (год)

____________________________________, ___________________________,

(паспорт или документ, заменяющий      (серия и номер документа)

    паспорт гражданина РФ)

выдан ___________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование и код органа, выдавшего

         паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

Адрес

места жительства _________________________________________________

                   (наименование субъекта Российской Федерации,

                          район, город, иной населенный

_________________________________________________________________,

пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы ___________________________________________,

               (наименование основного места работы или службы,

                   должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

_________________________________________________________________,

            (номер телефона с телефонным кодом города)

                        ____________    __________________________

                         (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                               ___________________

                                                     (дата)

Примечание. Данные о месте рождения и об адресе  места  жительства

указываются согласно паспорту или документу,  заменяющему  паспорт

гражданина Российской Федерации.