Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Администрации Липецкой области от 18 апреля 2017 г. N 190 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Положению
об условиях и порядке
предоставления мер социальной
поддержки по оплате бытового газа
в баллонах, твердого топлива,
приобретаемого в пределах норм,
установленных для продажи населению,
и транспортных услуг для доставки этого
топлива отдельным категориям граждан
в Липецкой области в денежной форме
(с изменениями от 14 февраля
2014 г., 24 июня 2016 г., 18 апреля 2017 г.)
_____________________________________
(наименование учреждения)
от гражданина(ки)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(адрес и Ф.И.О. полностью)
N контактного телефона ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и доставке (перечислении)
денежных выплат на оплату бытового газа в баллонах,
твердого топлива, приобретаемого в пределах норм,
установленных для продажи населению, и транспортных
услуг для доставки этого топлива
1. Прошу назначить денежные выплаты на оплату бытового газа в
баллонах, твердого топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных
для продажи населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива
(нужное подчеркнуть) как:
________________________________________________________________________.
(указать категорию льготы)
Совместно со мной проживают следующие члены семьи:
Таблица
N |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Примечание |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
Прошу денежные выплаты направлять:
N лицевого счета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в _________________________________________________________________ банке
(N, наименование и филиал банка)
Подразделение почтовой связи
_________________________________________________________________________
(указать N почтового отделения)
2. С условиями предоставления денежных выплат на оплату бытового газа
в баллонах, твердого топлива, приобретаемого в пределах норм,
установленных для продажи населению, и транспортных услуг для доставки
этого топлива (далее - денежные выплаты) ознакомлен(на).
3. С проверкой представленной мною информации, направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции и обработкой персональных данных для
решения вопроса о назначении денежных выплат согласен(на).
4. Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление
документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на
расчет денежных выплат.
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
/-\
| | документ, удостоверяющий личность;
\-/
/-\
| | документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки
\-/ по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;
/-\ пенсионное удостоверение либо документ, выданный компетентным
| | органом, подтверждающий назначение пожизненного содержания за
\-/ работу (службу);
/-\
| | документ, подтверждающий факт установления опеки (попечительства)
\-/ в отношении лица, имеющего право на денежную выплату;
/-\ пенсионное удостоверение либо справку федерального учреждения
| | медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности
\-/ (нужное подчеркнуть);
/-\ документ, подтверждающий фактические затраты на приобретение
| | бытового газа в баллонах, твердого топлива, приобретаемого в пределах
\-/ норм, установленных для продажи населению, и транспортные услуги для
доставки этого топлива;
/-\
| | свидетельства о рождении детей;
\-/
/-\
| | справку с места жительства о составе семьи;
\-/
/-\
| | документ, подтверждающий временное отсутствие членов семьи;
\-/
/-\
| | удостоверение многодетной семьи;
\-/
/-\ справки об учебе детей, достигших 18-летнего возраста, в
| | образовательной организации или о прохождении военной службы
\-/ по призыву;
/-\
| | реквизиты счета, открытого в кредитной организации.
\-/
"___" ______________ 20__ г. ________________________________________
(дата заполнения) (подпись заявителя или доверенного лица)
Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _______ на ___ листах
приняты специалистом ___________________________ "___" __________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Справка-расписка
С условиями предоставления денежных выплат на оплату бытового газа в
баллонах, твердого топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных
для продажи населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива
(далее - денежные выплаты) ознакомлен(на).
Вы обязаны извещать учреждение о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение размера денежных выплат, не позднее чем в месячный срок со дня
наступления указанных обстоятельств (перемена места жительства, изменение
состава семьи, изменение льготной категории, изменение уровня
благоустройства жилого помещения).
Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _______ на ___ листах
приняты специалистом __________________________ "___" ___________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.