Приложение N 4. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку предоставления субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства по уплате

процентов за пользование кредитами,

полученными в кредитных организациях,

и части лизинговых платежей

по лизинговым операциям,

направленным на реализацию инвестиционных

проектов по приоритетным для области видам

деятельности

Анкета
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) _________________________

Телефон (факс) ___________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) __________________

__________________________________________________________________

Сведения о  регистрации   (где,   кем,   когда    зарегистрирован,

регистрационный N свидетельства) _________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) ______________

__________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности ______________________

__________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ____________

Расчетный счет ___________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Количество работающих по найму (по договору) _____________________

Краткая характеристика инвестиционного проекта ___________________

__________________________________________________________________

Сегмент рынка, на котором    предполагается   реализовывать   свою

продукцию (город, район,   Липецкая   область,   РФ,   государства

ближнего             зарубежья,          государства      дальнего

зарубежья) _______________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) ____________

Из них:

- собственные средства ___________________________________________

- заемные средства _______________________________________________

Подпись

М.П.