Приложение. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления субсидий

субъектам малого и среднего предпринимательства

на возмещение части затрат,

связанных с оплатой услуг по разработке средств

индивидуализации юридического лица,

индивидуализации продукции (работ, услуг),

предназначенных для экспорта

          Главному распорядителю средств областного бюджета

                  Рег. N ______ от ________ 201__ г.

Заявка

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии заявитель

_______________________________________________________________

желает получить данную поддержку.

1.	Наименование предприятия
2.	Юридический адрес предприятия
3.	Почтовый адрес предприятия
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	ИНН, КПП
6.	Расчетный счет, наименование банка, БИК, корсчет
7.	Род деятельности организации по ОКВЭД
8.	Среднесписочная численность работников за предыдущий год, чел.
9.	Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг за предыдущий год, тыс. руб.
10.	Цель договора на оказание услуг по разработке средств индивидуализации
11.	Дата заключения договора
12.	Срок оплаты по договору
13.	Сумма договора
14.	Запрашиваемая сумма субсидии
15.	Перечень прилагаемых документов:

Указанные документы скрепляются подписью и печатью претендента.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель

Главный бухгалтер

м.п.

"___" ___________ 201__ г.