Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги "Прием документов для осуществления

ежегодной денежной выплаты гражданам,

награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

Образец заявления

                                     В управление социальной защиты

                                         населения Липецкой области

                              от __________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя полностью)

                              проживающего ________________________

                                           (адрес места жительства

                              _____________________________________

                                 на  территории Липецкой области)

Заявление

   В соответствии с Законом Российской Федерации "О донорстве крови

и ее компонентов" прошу установить ежегодную денежную выплату,  так

как я  награжден  нагрудным  знаком  "Почетный  донор  России"  или

"Почетный донор СССР" (ненужное зачеркнуть).

   Я обязуюсь в 5-ти-дневный срок  извещать  Управление  социальной

защиты населения  Липецкой  области  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение или приостановление ежегодной денежной выплаты

(выбытие за пределы области и другие случаи).

   Ежегодную денежную выплату прошу перечислять  в   Сберегательный

банк N_______________ на            лицевой                    счет

____________________________.

"___"__________ 200__г.          _______________

                                (личная подпись)

Заявление принято:_________________________________________________

       (Ф.И.О. и подпись ответственного лица, принявшего заявление)

"____" _____________ 200___г.

-------------------------------------------------------------------

Линия отреза

Заявление принято: ________________________________________________

       (Ф.И.О. и подпись ответственного лица, принявшего заявление)

"____" _____________ 200___г.