Приложение N 2. Анкета Индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий

начинающим молодым

предпринимателям на возмещение

части затрат

по организации и развитию

собственного дела,

осуществляемого

по приоритетным

для города Липецка

видам деятельности

Анкета
Индивидуального предпринимателя

Ф.И.О. _____________________________________________________________________________

Адрес фактического (регистрация) ___________________________________________________

Телефон (факс) _____________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ____________________________________

____________________________________________________________________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный N) ________

____________________________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) ________________________________

____________________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности ________________________________________

____________________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ______________________________

____________________________________________________________________________________

Расчетный счет _____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________________________

Количество работающих по найму (по договору) _______________________________________

Краткая характеристика проекта _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район,

Липецкая   область,   РФ,   государства  ближнего зарубежья,   государства  дальнего

зарубежья) _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) _________________________

Из них:

- собственные средства _____________________________________________________________

- заемные средства _________________________________________________________________

Подпись

М.П.