Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 29 декабря 2008 г. N 1156 "Об организации мониторинга безопасности лекарственных средств" (утратил силу)
- Приложение 2. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства
Приложение 2. Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
Извещение
о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства
|
Сообщение: - первичное |
- повторное (дата первичного____________) |
||||||||||
|
Врач или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: Дата: |
Информация о пациенте Инициалы: Лечение: - амбулаторное - стационарное N амбулаторной карты или истории болезни ___________ Возраст: ___________ Пол: -M -Ж Вес (кг): ____________ |
||||||||||
|
Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР | |||||||||||
|
Международное непатентованное название (МНН) |
|
||||||||||
|
торговое название (ТН) |
|
||||||||||
|
Производитель, страна |
|
||||||||||
|
Номер серии |
Путь введения |
Суточная доза |
Дата начала терапии |
Дата обнаружения ПД |
Показание |
||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
|
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "Нет", если других лекарств пациент не принимал | |||||||||||
|
МНН |
ТН |
Путь введения |
Дата начала терапии |
Дата прекращения терапии |
Показание |
||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
|
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
|
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства | |||||||||||
|
Диагноз и/или симптомы: |
Дата начала НПР: _____/______/______ Дата разрешения: _____/______/______ |
||||||||||
|
Предпринятые меры: - Без лечения - Отмена сопутствующего лечения - Лекарственная терапия |
- Отмена подозреваемого ЛС - Снижение дозы подозреваемого ЛС - Немедикаментозная терапия (в т. ч. хирургическое вмешательство) |
||||||||||
|
Дополнительная лекарственная терапия (если понадобилась) |
1. 2. 3. |
||||||||||
|
Исход: - выздоровление без последствий - угроза жизни - состояние без динамики - смерть |
- госпитализация или ее продление - инвалидность - рождение ребенка с врожденной аномалией - не известно |
||||||||||
|
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации | |||||||||||