Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
Извещение
о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства
Сообщение: - первичное |
- повторное (дата первичного____________) |
||||||||||
Врач или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: Дата: |
Информация о пациенте Инициалы: Лечение: - амбулаторное - стационарное N амбулаторной карты или истории болезни ___________ Возраст: ___________ Пол: -M -Ж Вес (кг): ____________ |
||||||||||
Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР | |||||||||||
Международное непатентованное название (МНН) |
|
||||||||||
торговое название (ТН) |
|
||||||||||
Производитель, страна |
|
||||||||||
Номер серии |
Путь введения |
Суточная доза |
Дата начала терапии |
Дата обнаружения ПД |
Показание |
||||||
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "Нет", если других лекарств пациент не принимал | |||||||||||
МНН |
ТН |
Путь введения |
Дата начала терапии |
Дата прекращения терапии |
Показание |
||||||
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
|
|
|
/ / |
/ / |
|
||||||
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства | |||||||||||
Диагноз и/или симптомы: |
Дата начала НПР: _____/______/______ Дата разрешения: _____/______/______ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.