Приложение N 3. Наградной лист

Приложение N 3

к Закону Липецкой области

"О поощрительных выплатах

в сфере образования

и науки Липецкой области"

Наградной лист

Российская Федерация

___________________

Липецкая область

__________________

_________________

______________________

(наименование стипендии)

1.Фамилия, _____________________________________

Имя _______________ Отчество ___________________

2. Место    обучения   (учреждение,   факультет,

специальность, курс, год обучения) _____________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

3. Пол _________________________________________

4. Дата рождения _______________________________

5. Место рождения ______________________________

________________________________________________

6. Образование: ________________________________

________________________________________________

7. Какими   государственными   и  ведомственными

(отраслевыми) наградами  награжден(а)   и   даты

награждений ____________________________________

8. Характеристика с указанием конкретных  заслуг

представляемого к назначению стипендии.

Кандидатура ____________________________________

__________________

Руководитель                    Председатель

учреждения                      педагогического

                                (ученого) совета

                                учреждения

____________                    ________________

(подпись)                           (подпись)

______________                  ________________

(Фамилия, И.О.)                  (Фамилия, И.О.)

М.П.

"__" _______200__ г.