Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

                                          Директору МУ СЗН  "КЦСОН"

                                          Липецкого  муниципального

                                          района

                                          _________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                          инвалида ________________

                                              (группа инвалидности)

                                          _________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                          Проживающего по адресу:

                                          _________________________

                                          _________________________

                                          _________________________

Заявление

   Прошу направить меня в

___________________________________________________________________

            (наименование реабилитационного учреждения)

на   стационарное,   дневное    (нужное    подчеркнуть)   отделение

для прохождения курса   комплексной    адаптации,  профессиональной

 подготовки (нужное подчеркнуть).

____________                                         ______________

(дата)                                                   (подпись)