Приложение. Заявка на получение субсидии на проведение мероприятий по реабилитации инвалидов и ветеранов войны и военной службы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку определения объема

и предоставления субсидий некоммерческим

организациям инвалидов войны в Афганистане,

локальных войн и военной службы на проведение

мероприятий по реабилитации инвалидов и ветеранов

войны и военной службы на 2010 год

                                /----------------------------------\

                                |Регистрационный номер N: _________|

                                |                                  |

                                |Дата регистрации заявки: _________|

                                |                                  |

                                \----------------------------------/

Заявка
на получение субсидии на проведение
мероприятий по реабилитации инвалидов и
ветеранов войны и военной службы

   Липецкая область                                       2010 год

   1. Название организации-заявителя: ____________________________

   2. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _______________

   контактный телефон ___________________

   3. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера проекта: _____________________

   контактный телефон ___________________

   4. Сведения об организации:

4.1.	Организационно правовая форма организации
4.2.	Дата, место и орган регистрации
4.3.	Учредители	(физические или юридические лица)
6.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
4.5.	Территория деятельности
4.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
4.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
4.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
4.9.	Банковские реквизиты:
4.9.1.	Название банка
4.9.2.	N расчетного счета
4.9.3.	ИНН организации
4.9.4.	БИК
4.9.5	КПП
4.9.6	Корреспондентский счет
4.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
4.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях.

   5. Опыт организации по проведению мероприятий по   реабилитации

   инвалидов и ветеранов войны и военной службы:

Сроки реализации
Наименование мероприятий
Основные результаты	(в т.ч. охват участников)

   6. Опыт организации в привлечении внебюджетных     средств   на

   проведение мероприятий по реабилитации инвалидов  и   ветеранов

   войны и военной службы в 2009-2010 годах:

Дата поступления средств	Объем привлеченных средств в рублях	Источник финансирования	Целевое использование

   Настоящим    подтверждаем     достоверность     предоставленной

   информации.

   Подпись руководителя организации: ___________ (Ф.И.О полностью)

                                      (подпись)

   Подпись бухгалтера проекта:       ___________ (Ф.И.О полностью)

                                      (подпись)

   Дата составления:   "___" ______________ 2010 г.

   М.П.