Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

исполнения государственной функции

по предоставлению государственной

услуги "Зачисление на социальное

обслуживание на дому"

Директору  муниципального  учреждения  социальной  защиты  населения

"Комплексный центр социального обслуживания населения "Чаплыгинского

района

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы)

от__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего по адресу:

________________________________________________

Заявление

Прошу    зачислить    меня   на  социальное  обслуживание  на  дому:

на__________________________________________________________________

       (постоянное, временное обслуживание - нужное указать)

так как по состоянию  здоровья  я  нуждаюсь  в посторонней помощи, в

 связи с  утратой  возможности  самостоятельно  удовлетворять  свои

основные жизненные потребности вследствие ограничения возможности  к

 самообслуживанию (передвижению).

Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на  дому  не

имею.

К заявлению прилагаю:

- справку о состоянии здоровья;

- ксерокопию документа, удостоверяющего личность.

Дата______________________________ Личная подпись___________________

Заполняет специалист комплексного  центра  социального  обслуживания

 населения.

Заявление зарегистрировано "________"______________20_____г. N______

____________________________________________________________________