Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к постановлению
избирательной комиссии
Липецкой области
от 20 июня 2014 г. N 98/918-5

Приложение N 6
к Перечню

                                   В ____________________________________

                                          (наименование избирательной

                                     комиссии муниципального образования)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      от кандидата на должность главы

                                   ______________________________________

                                        (наименование муниципального

                                                образования)

                                   _____________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление

   Даю   согласие   выдвинувшему    меня     избирательному   объединению

_________________________________________________________________________

                   (наименование избирательного объединения)

баллотироваться        кандидатом        на       должность         главы

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

   В случае  избрания  обязуюсь в пятидневный срок со дня  извещения меня

об избрании представить в _______________________________________________

                              (наименование избирательной комиссии)

_________________________________________________________________________

копию   приказа  (иного  документа)  об   освобождении  от  обязанностей,

несовместимых со статусом главы ________________________________________,

                               (наименование муниципального образования)

либо  копию  документа,  удостоверяющего,  что  мною   подано   заявление

об освобождении от таких обязанностей.

   Подтверждаю,   что  я  не  давал   согласия   другому   избирательному

объединению  на  выдвижение   меня    кандидатом   на   должность   главы

________________________________________________________________________.

                  (наименование муниципального образования)

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ______ _________ ______ года, место рождения - __________

                (день)   (месяц) (год)

________________________________________________________________________,

             (указывается место рождения согласно паспорту или

       документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

                 район, город, иной населенный пункт, улица,

                      номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                      (паспорт или документ, заменяющий

                   паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                             (серия, номер паспорта или

                                               документа, заменяющего

                                                паспорт гражданина

                                               Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                  или документ, заменяющий паспорт гражданина

                          Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

ИНН - ______________________________________ гражданство - _____________,

              (идентификационный номер

           налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

                                  (при наличии) с указанием организации,

                                     осуществляющей образовательную

                                   деятельность, года ее окончания и

                                       реквизитов документа

                                    об образовании и о квалификации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

основное  место работы  или  службы,  занимаемая  должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

       (основное место работы или службы, занимаемая должность

   (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

        сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

      основе и наименование соответствующего представительного органа,

                   депутатом которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                 (сведения о судимости кандидата, в случае,

               если у кандидата имелась или имеется судимость;

              если судимость снята или погашена, также сведения

                     о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                  (принадлежность к политической партии либо

                не более чем к одному общественному объединению,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                        _________________________________

                                                     (дата)

   Примечания.

   1. Заявление   оформляется  в  рукописном   или   машинописном    виде

на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество,  подпись кандидата

и дата ставятся собственноручно.

   2. Принадлежность   кандидата  к  политической    партии   либо  иному

общественному   объединению  и  статус  в  данной   политической  партии,

общественном объединении указываются по желанию кандидата.

   3. Данные о месте  рождения и об адресе места  жительства  указываются

в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт  гражданина

Российской Федерации. При этом  адрес  места жительства  должен  включать

в себя наименование субъекта Российской Федерации,  района, города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии

с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона  от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об   основных   гарантиях   избирательных  прав  и  права   на   участие

в референдуме граждан Российской Федерации".

   4. В   строке   "вид   документа"   указывается   паспорт   или   один

из  документов,  заменяющих  паспорт   гражданина  Российской   Федерации

в   соответствии  с  подпунктом  16    статьи   2   Федерального   закона

от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях  избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

   5. Сведения  о  судимости  приводятся  с  указанием номера (номеров) и

наименования   (наименований)   статьи   (статей)    Уголовного   кодекса

Российской  Федерации,  на  основании   которой   (которых)  был  осужден

кандидат, статьи (статей) Уголовного  кодекса, принятого  в  соответствии

с Основами уголовного законодательства Союза  ССР  и  союзных  республик,

статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был

осужден в соответствии с указанными  законодательными актами  за  деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального  закона от 12 июня 2002 года

N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных  прав  и  права  на  участие

в референдуме граждан Российской Федерации").