Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку предоставления субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства по уплате

процентов за пользование кредитами,

полученными в кредитных организациях,

и части лизинговых платежей

по лизинговым операциям,

направленным на реализацию

инвестиционных проектов по приоритетным

для области видам деятельности

Анкета

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя ________

__________________________________________________________________

Сокращенное наименование _________________________________________

Организационно-правовая форма ____________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию инвестиционного проекта,

__________________________________________________________________

Телефон, факс ____________________________________________________

Расчетный счет ___________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Информация о регистрации  (где,   кем,   когда    зарегистрирован,

регистрационный номер) ___________________________________________

Основные виды деятельности _______________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ____________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг_______________

Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование _____________________________________________________

Организационно-правовая форма ____________________________________

Юридический (почтовый) адрес _____________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) __________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка)__________________________

__________________________________________________________________

Доля в уставном капитале %________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): ___________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) ________________

- размещенный_____________________________________________________

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.) ___________

Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.) ______________

__________________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ____________________

Краткая характеристика инвестиционного проекта ___________________

__________________________________________________________________

Сегмент рынка, на котором предприятие   собирается   реализовывать

свою продукцию (город, район, Липецкая область,   РФ,  государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья)_______________

__________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),

__________________________________________________________________

из них:

- собственные средства ___________________________________________

- заемные средства _______________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.