Приложение 1. Открепительное удостоверение N 000

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

Утверждено

Постановлением

избирательной комиссии

Липецкой области

от 16 июля 2010 г. N 72/566-4

                  Дополнительные выборы депутатов

        Липецкого областного совета депутатов четвертого созыва

           по одномандатным избирательным округам N 17, N 25

           Одномандатный избирательный округ N___

                  10 октября 2010 года

Открепительное удостоверение N 000

               Гражданин Российской Федерации

________________________________________________________________ ,

                   (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________ ,

 (данные паспорта или документа,  заменяющего паспорт гражданина)*

включенный  в  список  избирателей  избирательного  участка  N____

(Липецкая обл.,_________________________________________________),

                   (адрес участковой избирательной комиссии)**

получил настоящее открепительное  удостоверение,  и  имеет  право

принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором

 он будет находиться в день голосования.

_______________________________________

(председатель, заместитель председателя,

   секретарь, член) территориальной

  (участковой) избирательной комиссии ________ ___________________

                                     (подпись) (фамилия, инициалы)

Дата выдачи открепительного удостоверения "___" __________ 2010 г.

*В данной графе указываются серия и номер паспорта или заменяющего

 его документа, когда и кем они выданы.

** В данной графе указываются  наименование  района,  населенного

пункта, улицы, дома.