Приложение N 1. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

Образец заявления

Заявление
о выплате средств на проведение ремонта
индивидуального жилого дома

                               В отдел социальной защиты населения

                               ___________________________________

                               от гражданина(ки) _________________

                                                   (ФИО)

                               __________________________________,

                               проживающего (ей) по адресу: ______

                               __________________________________,

                               ___________________________________

                                (данные документа, удостоверяющего

                               ___________________________________

                                               личность заявителя,

                                __________________________________

                                  серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу выплатить мне как члену семьи военнослужащего,  потерявшему

кормильца, в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона

 "О  статусе  военнослужащих"  и   Постановлением   Правительства

Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил

 обеспечения   проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,

принадлежащих членам семей  военнослужащих, потерявшим кормильца"

средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального

жилого дома по адресу:

_________________________________________________________________.

С Федеральным  законом "О  статусе  военнослужащих"  и  Правилами

обеспечения   проведения  ремонта   индивидуальных  жилых  домов,

принадлежащих членам семей военнослужащих,  потерявшим  кормильца,

 утвержденными Постановлением Правительства Российской  Федерации

от 27 мая 2006 г. N 313,  ознакомлен (а)  и  обязуюсь   соблюдать

установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися

 членами  семьи,  в  настоящем  заявлении  точны  и  исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить_______________________________

(указываются банковские реквизиты  счета  в  Сберегательном  банке

__________________________________________________________________

Российской Федерации или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего  право

на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого

дома, принадлежащего  членам  семьи  военнослужащего,  потерявшим

кормильца):

1) ____________________ __________________________________________

   (степень родства)          (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

серия __________________________ N _______________________________

выдан ____________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: _____________________________________________

________________                      ____________________________

    (дата)                               (подпись члена семьи)

2) ____________________ __________________________________________

   (степень родства)          (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

серия __________________________ N _______________________________

выдан ____________________________________________________________

                       (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: _____________________________________________

________________                      ____________________________

    (дата)                               (подпись члена семьи)

3) ____________________ __________________________________________

   (степень родства)          (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

серия __________________________ N _______________________________

выдан ____________________________________________________________

                       (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: _____________________________________________

________________                      ____________________________

    (дата)                               (подпись члена семьи)

________________                      ____________________________

    (дата)                                 (подпись заявителя)