Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий начинающим молодым

предпринимателям на возмещение затрат по

организации и развитию собственного дела,

осуществляемого по приоритетным для

района видам деятельности

Анкета

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя

___________________________________________________________________

Сокращенное наименование __________________________________________

Организационно - правовая форма ___________________________________

Юридический адрес _________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _________________

___________________________________________________________________

Телефон, факс _____________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

Информация  о  регистрации   (где,   кем,   когда  зарегистрирован,

 регистрационный номер) ___________________________________________

Основные виды деятельности ________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции _____________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг________________

Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование ______________________________________________________

Организационно - правовая форма ___________________________________

Юридический (почтовый) адрес ______________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________

___________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) __________________________

___________________________________________________________________

Доля в уставном капитале % ________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): ____________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _________________

- размещенный _____________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) _____________________

Краткая характеристика проекта ____________________________________

___________________________________________________________________

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою

 продукцию  (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,   государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) _______________

___________________________________________________________________

Финансовые  ресурсы   для   реализации   бизнес-плана  (тыс. руб.),

___________________________________________________________________

из них:

- собственные средства ____________________________________________

- заемные средства ________________________________________________

- сумма  субсидии  за  счет  средств  бюджета муниципального района

___________________________________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.