Приложение N 2. Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципального имущества Измалковского муниципального района в аренду без проведения торгов (целевым назначением)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к постановлению

администрации Измалковского муниципального района

"Об утверждении административного регламента

предоставлений муниципальной услуги

"Предоставление муниципального имущества

Измалковского муниципального района в аренду"

от 22 июля 2010 г. N 448

Образец заявления
физического лица, необходимого для предоставления
муниципального имущества Измалковского муниципального района
в аренду без проведения торгов (целевым назначением)

                   Главе администрации Измалковского муниципального

                                            района Липецкой области

                                  _________________________________

        399000, Липецкая область, с. Измалково, улица Ленина, д. 26

                            Заявление

Я, _______________________________________________________________,

                 (полностью Ф.И.О. заявителя)

паспорт серии __________ N ____________ код подразделения ________,

___________________________________________________________________

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ________________ года _________________________________

                                         (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу (полностью место фактического проживания)

_________________________________, контактный телефон _____________

дата рождения ______________, место рождения ______________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________

___________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________ "____" _____________года, реестр N __________,

от имени _________________________________________________________,

                            (полностью Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу _______________________________________,

                          (полностью место фактического проживания)

дата рождения _________________, место рождения ___________________

паспорт ________ серии ___________ N код подразделения ___________,

___________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ года _____________________________________

Прошу предоставить  муниципальную       услугу      "Предоставление

муниципального имущества Измалковского   муниципального  района   в

аренду" в отношении муниципального имущества Измалковского   района

(нужное отметить в квадрате):

/--\

\--/  нежилое помещение

/--\

\--/  нежилое здание

/--\

\--/

___________________________________________________________________

                         (указать иное)

общей площадью _____________________________________________ кв. м,

расположенное(ые) по адресу: ______________________________________

                                         (полный адрес)

для _______________________________________________________________

                         (указать цель использования)

и заключить договор аренды на _____________________________________

                                    (указать срок договора)

с "____" _____________ 20___ года по "____" ____________ 20___ года

"____" ____________ 20___ года

_____________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)                    (подпись заявителя)